Las compañías de seguros han culpado durante mucho tiempo a los hospitales y a los grupos médicos privados de cobrar precios exorbitantes que elevan los costos médicos. Pero las herramientas respaldadas por capital privado están ayudando a los inversores a generar miles de millones de dólares en ingresos y trasladar los costos a los pacientes. La herramienta de Data iSight es una oferta líder de una empresa de control de costos llamada MultiPlan que está atrayendo interés. colocación. Siendo un actor importante en el lucrativo espacio de pagos de atención médica, el gigante de capital privado Hellman & Friedman, con sede en California, es ahora y el fondo de riqueza del gobierno de Arabia Saudita. Es uno de los mayores inversores de la empresa. Evolución de Data iSight, que recomienda cuánto debe costar cada tratamiento médico. Es un nuevo capítulo que nadie puede contar. En una historia sobre la influencia del sector privado en la atención médica estadounidense, una investigación del New York Times sobre la relación perdedora de MultiPlan encontró que contrarrestar la facturación predatoria es sólo un aspecto de su trabajo. Los pagos bajos cargan a los pacientes con costos grandes e inesperados. Reducir los salarios de los médicos y otros profesionales médicos. Y esto hace que los empleadores que financian planes de salud incurran en tarifas elevadas, a menudo inesperadas. Al mismo tiempo, genera mucho dinero para la compañía de seguros de salud más grande del país. A menudo, cuando la gente Obtenga un seguro a través de su empleador y consulte a un médico fuera de la red del plan. El perdedor enviará la factura a MultiPlan para informarle el monto a pagar. Tanto MultiPlan como la factura reciben una tarifa de procesamiento del empleador. Esto suele depender del importe del pago final: cuanto mayor sea el pago, menor será el pago. Las tarifas serán más altas. Este modelo de negocio convierte a Data iSight en una fuente de ingresos. Entre el puñado de herramientas que MultiPlan ofrece a los perdedores, Data iSight proporciona constantemente las recomendaciones más económicas que generalmente resultan en las tarifas más altas. MultiPlan, que cotiza en bolsa desde 2020, no respondió a preguntas detalladas sobre Data. por una firma externa de relaciones públicas, dijo que las recomendaciones de pago de MultiPlan eran justas y «Es ampliamente aceptado», dijo la empresa. Está «comprometido a reducir los costos fuera de la red», incluido el uso de «herramientas basadas en datos para determinar un reembolso justo» en los últimos años. Han aumentado las preocupaciones sobre la inversión del sector privado en las prácticas médicas. Como ha registrado el estudio facturas en aumento Las aseguradoras y MultiPlan dicen que Data iSight es un contrapeso necesario. Atrapados entre estos dineros están los beneficios para los pacientes, que en gran medida se desconocen. Si encuentran el nombre de Data iSight, generalmente está en un documento impreso de alta densidad. Quienes se quejaron dijeron que recibieron poca seguridad de que los cálculos fueran rigurosos y justos. Para Mary Lavigne, que sufre de dolor crónico, una cita con un quiropráctico cerca de Irvine California Cuesta casi el doble. Las citas de terapia de Nadia Salim en el área de Boston también fueron casi el doble de caras, y Andrew Fehnle costó más de dos tercios de su factura de ambulancia después de que su hijo de 14 años fuera llevado de urgencia a la sala de emergencias de Anaheim. California En cada caso, el proyecto de ley del seguro hacía referencia a Data iSight. «Pensé: ‘¿Quiénes son estas personas?'», dijo el Sr. Fehnle, «Empecé a buscar en Google ‘iSight, ¿qué son los datos?'» «Cuando parece correcto. El negocio de MultiPlan El modelo se basa en matemáticas simples: tome la cantidad que cobran los médicos. Resta el pago sugerido por MultiPlan y obtendrás lo que la compañía dice que son ahorros o recortes de precios. Por lo general, MultiPlan y cada perdedor se quedan con un porcentaje de los ahorros anunciados como tarifa de procesamiento. Este acuerdo permite a los perdedores beneficiarse de la misma manera que los estadounidenses comunes y corrientes obtienen cobertura médica: a través de empleadores que pagan los reclamos médicos con su propio dinero. Usando solo perdedores Como administrador, al utilizar MultiPlan, el perdedor cancelará los gastos médicos. Luego cobre al empleador por hacerlo. Durante décadas, MultiPlan ha determinado los pagos principalmente mediante negociación. Pero llegó con un acuerdo para no cobrar más a los pacientes. Después de que el fundador de MultiPlan, Donald Rubin, la vendiera en 2006, los nuevos propietarios de capital privado de la compañía comenzaron a adoptar precios automatizados, en los que los ejecutivos lo llamaron más tarde «MultiPlan 2.0». Viant, una empresa con sede en Illinois que utilizaba algoritmos para recomendar reembolsos. Pero para algunos tipos de atención, los cálculos de Viant utilizan una base de datos de montos facturables, por lo que si un proveedor médico factura más con el tiempo, También es probable que aumenten los pagos recomendados. Una pequeña empresa de Grapevine, Texas, ha desarrollado una estrategia alternativa. En cambio, comienza con la facturación y las negociaciones, según Tom Galas, ex ejecutivo de seguros. Al necesitar calcular los costos de la atención y negociarlos, Galas compró una empresa de análisis llamada Data Advantage en 2005 y encargó a un equipo de su empresa, National Care Network, que ejecutara su visión. El resultado, Data iSight, se basa en datos que los hospitales envían al gobierno federal y técnicas desarrolladas por Medicare para estimar los costos del tratamiento. Luego invierta más dinero para obtener una ganancia justa. El objetivo es ahorrar dinero a los perdedores y a los empleadores al no pagar tan poco que los proveedores puedan demandar o perseguir a los pacientes por el saldo. En 2011, Galas vendió a MultiPlan. «La industria se estaba consolidando», dijo. «El tiempo parecía correcto». » Aunque consideraba que Data iSight era revolucionaria, no tenía expectativas sobre cómo resultaría. Al escuchar a Dale White, vicepresidente ejecutivo de MultiPlan, presentó una diapositiva que muestra la imagen de portada de Libro de ayuda “Life Is Magic” transformado digitalmente para mostrárselo White y decía «MultiPlan es mágico». La diapositiva añadía: «Nosotros también tenemos algo entre manos». Los ingresos anuales de la compañía han alcanzado alrededor de mil millones de dólares. Y tres inversores de capital privado han sacado provecho. Después de comprar MultiPlan por sólo 3.000 millones de dólares en 2010 al Grupo Carlyle, BC Partners y Silver Lake vendieron MultiPlan por 4.400 millones de dólares en 2014 a Starr Investment Holdings and Partners Group, que lo vendió dos años después. a Hellman & Friedman por 7.500 millones de dólares. Hellman & Friedman, propietario de la empresa cuando salió a bolsa en 2020, se negó a dejar un comentario. Datos iSight es un motor de crecimiento. Los ingresos anuales generados por MultiPlan aumentaron de $ 23 millones en 2012 a más de $ 323 millones en 2019, según una presentación para inversionistas de 2020. El año que viene, el director ejecutivo Mark Tabak dijo a los inversionistas que Data iSight es el mayor cliente de seguros y las mayores ganancias de MultiPlan. Aunque la empresa sigue ofreciendo otras herramientas, Data iSight presenta Data iSight como método. Es «líder en la industria» y «vanguardista» al ofrecer «ahorros definitivos» para los inversores. Estas herramientas conllevan compensaciones: pagos reducidos. Pero tal vez con más quejas de los pacientes, poco a poco se están extendiendo, afirma el documento. UnitedHealthcare iSight, la carga de ingresos más grande del país, se introdujo para algunos planes y tratamientos en 2016. A medida que los datos iSight se difundieron, los pacientes, los médicos y las instalaciones médicas comenzaron a recibir sorpresas inesperadas. Algunas prácticas que habían negociado contratos con MultiPlan descubrieron que ya no recibían las tarifas acordadas. Y los pacientes ya no están protegidos contra grandes facturas. Brett Lockhart se sometió a una cirugía de columna en un consultorio cerca de Cocoa, Florida, que negoció tarifas con Multiplan cuando perdió su Data iSight. Se vio en peligro por casi $300,000. objeto de litigio y sigue pendiente. Pagos «muy bajos» La creciente fortuna de MultiPlan incluye algo más que un simple aumento en el número de reclamaciones. La gerencia dijo a los inversores que la tarifa promedio de cada reclamo también aumentó. En una presentación poco antes de convertirse en una empresa que cotiza en bolsa en 2020, MultiPlan destacó sus herramientas. “Escalable”: Reducir los pagos en sólo medio punto porcentual podría generar 10 millones de dólares adicionales en ganancias, dijo la compañía, después de que MultiPlan no cumpliera su objetivo de ingresos para 2022, dijo White, que se ha vuelto “escalable”. Confirmar a los inversores que la empresa tiene Un «plan de acción» que incluya «implementar nuevas iniciativas En serio con nuestros clientes «Para ayudarles a hacer frente al aumento de los costes sanitarios», afirmó, el cambio de método de Data iSight debería generar 6 millones de dólares adicionales en ingresos. MultiPlan ha dicho a los inversores que planea nuevas «mejoras» para varias herramientas incluido el uso de inteligencia artificial Mientras los pacientes y proveedores exigen una explicación por las devoluciones de cargo, MultiPlan ha luchado por mantener en secreto los detalles sobre Data iSight, argumentando en demandas que la información es de propiedad exclusiva. Entrevistas y documentos Algunas se obtuvieron después de que The Times presentara una denuncia ante un tribunal federal. Para ofrecer una idea, los datos de iSight comienzan a utilizar el método de Medicare para establecer tarifas. Pero este último cálculo es menos transparente: MultiPlan dice que utiliza un multiplicador que proporciona una ganancia justa para los hospitales y algo más cercano a una tasa justa de mercado para los médicos. Los documentos muestran que MultiPlan permite pérdidas en los límites de precios y establece lo que consideran márgenes de beneficio justos para los hogares de ancianos. MultiPlan ofrece Data iSight como una alternativa al marcado de tarifas pagado por Medicare, que es una opción que algunas personas pierden en las ofertas. El pago es aproximadamente el 120 por ciento de la tasa fijada por el gobierno. «Suena justo. e incluso puede ser generoso”, dice un documento de MultiPlan, pero esto es “de naturaleza engañosa” porque “el consumidor promedio no entiende cuán bajas son las tarifas de Medicare”. Sin embargo, las entrevistas y documentos señalaron que el precio sugerido de Data iSight a veces rondaba entre el 160 y el 260 por ciento de la tarifa de Medicare, cifra que los ex empleados de MultiPlan describieron como «ridículamente baja» y «muy baja». Incluso las tarifas que podrían parecer razonables pueden ejercer presión sobre las prácticas médicas, por ejemplo. Por ejemplo, UnitedHealthcare, Según Data iSight, le ofreció al Dr. Darius Kohan alrededor del 350 por ciento de la tarifa de Medicare por una cirugía para reparar el tímpano de un paciente, por un valor de $3.855,36. El Dr. Kohan, que tiene una pequeña consulta en Manhattan, dijo que el pago no estaba regulado, lo que le llevó a considerar unirse un gran sistema hospitalario o un grupo respaldado por capital privado. “Soy un dinosaurio. Pero a mis pacientes les gusta eso», dijo. «Quizás no pueda soportarlo».
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