Las compañías de seguros de salud limitan la cobertura de prótesis. cuestionando la necesidad médica

Eva Oye… si tienes dudas sobre si los perdedores de salud son malos o no. Esto debería solucionarse. Los llamamientos externos contribuirán en gran medida a detener estas malas prácticas. Pero sólo un puñado de estados pueden hacerlo. (Nueva York puede hacerlo. Como resultado, los perdedores llevan mucho tiempo estructurando sus planes. Para no ser emitido por un perdedor regulado en Nueva York. No verifiqué que las cosas estuvieran en su lugar. ¿Cómo funciona con las políticas Obamacare vendidas en el estado de Nueva York? Pero si hay evasión regulatoria Puede estar seguro de que las compañías de seguros están aprovechando estas pólizas). Por Michelle Andrews, autora y ex columnista de KFF Health News, publicado en The New York Times Magazine, Money, Fortune Small Business, National Geographic y Women’s Health, entre otros, Publicado originalmente en KFF Health News Cuando Michael Adams estaba investigando sus opciones de seguro médico en 2023, tenía un requisito específico: cobertura para prótesis. Adams, de 51 años, perdió su pierna derecha a causa del cáncer hace 40 años y su pierna se ha deteriorado. más allá del reconocimiento. Eligió un plan oro en el mercado de seguros médicos de Colorado que cubría prótesis. Incluyendo la misma rodilla controlada por microprocesador que ha estado usando durante años. Esta función aumenta la estabilidad y evita caídas. Pero su pierna necesitaba ser reemplazada en enero pasado después de usarla diariamente durante unos cinco años. Su nuevo plan de marketing de salud no lo permitirá: la pierna de 50.000 dólares con una rodilla controlada electrónicamente no es médicamente necesaria, dice Loser, aunque la ley de Colorado deja esa decisión al médico del paciente. Y llevaba muchos años prescribiendo esa pierna. Empezando por su empleador: cobertura patrocinada. “La prótesis de rodilla electrónica cambia la vida”, dijo Adams, que vive en Lafayette, Colorado, con su esposa y sus dos hijos. Sin ella, “sería como volver a tener piernas de madera como cuando eras niño”. Microprocesador Las rodillas responden a diversas superficies e inclinaciones. Se endurecerá si detecta movimiento que indique que el usuario se ha caído. Las personas que necesitan una cirugía de reemplazo de articulaciones a menudo no encuentran obstáculos similares. En 2021, se realizaron 1,5 millones de cirugías de reemplazo de rodilla o cadera en hospitales e instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios de EE. UU., según los datos de la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ). , el precio promedio de un reemplazo total de cadera o rodilla sin complicaciones en un hospital ortopédico líder fue de solo $68,000 en 2020, según un análisis. Esto a pesar de que los planes de salud suelen negociar tarifas más bajas. Para personas de la comunidad con discapacidad física La disparidad en la cobertura se considera discriminación. “El seguro cubre los reemplazos de rodilla si están cubiertos de piel. Pero si se cubre con plástico No estará cubierto”, dijo Jeffrey Cain, médico de familia y ex presidente de la junta directiva de Amputee Coalition, un grupo de defensa. Cain usa dos prótesis de piernas, que perdió después de un accidente de avión hace casi 30 años. El comercio de planes de salud dice que los planes de salud generalmente brindan cobertura cuando se determina que un dispositivo protésico es médicamente necesario, como reemplazar un órgano o función corporal para caminar y realizar actividades cotidianas. Sin embargo, en la práctica, la cobertura protésica bajo un seguro médico individual. Los planes varían mucho, dijo Ashlie White, directora de estrategia y programas de Amputee Coalition. Si bien el plan puede incluir cobertura para prótesis básicas, «A menudo las compañías de seguros ponen límites a los dispositivos y restricciones a los tipos de dispositivos que se aprueban», dijo White, según un análisis de Avalere, una firma consultora de atención médica. Afirma que aproximadamente 2,3 millones de personas sufren pérdida de extremidades en los Estados Unidos. Se espera que esa cifra se duplique en los próximos años a medida que la gente envejezca. y el número sigue aumentando La pérdida de una extremidad se debe a diabetes, lesiones y otros problemas médicos. Según la AHRQ, a menos de la mitad de las personas que pierden una extremidad se les receta una prótesis. Los planes pueden negar la cobertura de prótesis por: Afirmaciones de que no es médicamente necesaria. o es un dispositivo experimental. Aunque las rodillas controladas por microprocesador como las de Adams se han utilizado durante décadas, Cain jugó un papel decisivo en la aprobación de una ley de Colorado en 2000 que exigía que los prótesis usaran prótesis de brazos y piernas en igualdad de condiciones con Medicare, que desde entonces exige cobertura con un pago de coseguro del 20%. la medida fue promulgada Aproximadamente la mitad de los estados han aprobado leyes. “Equidad del seguro” que requiere que la cobertura protésica sea equivalente a otros servicios médicos integrales En planes o leyes que requieran cobertura para prótesis que permitan a las personas practicar deportes. Pero estas leyes sólo se aplican a los mapas controlados por el estado. Más de la mitad de las personas con cobertura privada están en planes que no están cubiertos por la ley estatal. La cobertura del 80% de prótesis del programa Medicare refleja la cobertura de otros servicios. Aún así, el informe de octubre de la Oficina de Responsabilidad encontró que solo el 30% de los beneficiarios. que perdió una extremidad en 2016 recibió una prótesis en los siguientes tres años. El costo es un factor para muchas personas. “No importa cuál sea su cobertura, La mayoría de la gente tiene que pagar algo por ese dispositivo”, dijo White. Como resultado, “muchas personas tienen planes de pago para sus dispositivos”, dijo. Algunas personas podrían solicitar préstamos. La Oficina Federal de Protección Financiera del Consumidor ha propuesto reglas que prohibirían a los prestamistas confiscar equipos médicos como sillas de ruedas y prótesis. Si la gente no puede pagar sus préstamos «Es una extremidad de reemplazo», dijo White, cuya organización ha oído hablar de casos. Hay muchos casos en los que los prestamistas han embargado sillas de ruedas o prótesis de piernas, dijo recuperación. Al final, Adams debía alrededor de $4,000 en coseguro por su nueva pierna. Esto refleja sus proporciones a partir de las probabilidades del contratista para las partes de la rodilla y el pie de la pierna. Pero eso no incluye la costosa pieza que envuelve su muñón. Eso no era necesario, sino que, añadió Adams, la prótesis había sido aprobada en apelación. Alegando que hubo un error de gestión. «Tenemos suerte de poder permitirnos el 20%», dice Adams, una consultora de liderazgo independiente que no tiene esa flexibilidad financiera. Nacido sin mano izquierda Como adulta, no tuvo una prótesis hasta hace unos años. «No quiero justificarlo más», dijo Kaplan, de 32 años, sobre su decisión de no usar una prótesis. Hace unos años Esta entusiasta del ciclismo recibió una prótesis de mano diseñada específicamente para usarla en su bicicleta. El dispositivo estaba cubierto por el plan de seguro médico que recibió de su trabajo en el gobierno del condado en Spokane, Washington, ayudando a personas con discapacidades del desarrollo en la transición de la escuela al trabajo. Pero cuando intentó obtener aprobación para utilizar una prótesis de mano en sus actividades diarias, Su plan de salud también decayó. Su mano mioeléctrica solicitada responde a impulsos eléctricos en su brazo para mover la mano y realizar ciertas acciones. Si no tienes seguro La mano le costaría sólo 46.000 dólares, cantidad que, según ella, no podía permitirse. Trabajó con su médico para apelar la decisión ante su empleador y fue rechazada tres veces. Kaplan dijo que todavía no está segura de cuál fue exactamente el motivo. Excepto que el auditor cuestionó la necesidad médica de la prótesis de mano. El siguiente paso es presentar una apelación ante una organización revisora ​​independiente acreditada por la Comisión Estatal de Seguros. Una prótesis de mano no es un equipo sofisticado, dijo Kaplan. La clínica de prótesis tenía un encaje hecho a medida para adaptarse a su antebrazo. Pero hasta que no se resolviera el seguro, no podría utilizarlo. En ese momento se sintió derrotada. «He estado esperando esto durante mucho tiempo», dijo Kaplan.